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应征公民结构式心理访谈记录表

作者:大学生征兵网   文章来源:本站原创    更新时间:2009/11/15 17:00:23   点击数:

ID编码        

姓名     性别    年龄    民族   文化程度      

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邮编    联系电话       访谈日期    

 

项目

内  容

每项标准分值

访谈得分

碍 家

①直系亲属无精神障碍现症病人

②直系亲属既往无明确精神障碍诊断史

③直系亲属无明确精神障碍治疗史

0

 

①直系亲属现有可疑精神症状

②直系亲属有可疑的精神障碍诊断史

③直系亲属有可疑精神障碍治疗史

1

 

①直系亲属有现症精神障碍病人

②直系亲属有明确精神障碍诊断史

③直系亲属有明确精神障碍治疗史

2

 

①无精神障碍史

②未因精神问题看过病

③无服用精神药物史

0

 

①可能在精神病院(科)看过病

②有可疑的精神障碍诊断史

③有可疑的精神障碍药物治疗史

1

 

①既往有肯定的精神症状

②有明确的精神障碍诊断史

③有明确精神药物治疗史

2

 

 

项目

内  容

每项标准分值

访谈得分

没有幻觉症状,或有幻觉检验但不影响社会功能

0

 

有幻觉症状,轻度影响社会功能

1

 

有幻觉症状,影响社会功能

2

 

妄想或被动体验等症状

没有妄想和被动体验等症状

0

 

有妄想或被动体验等症状,轻度影响社会功能

1

 

有妄想或被动体验等症状,影响社会功能

2

 

没有抑郁症状和躁狂症状

0

 

有可疑的抑郁症状或躁狂症状,轻度影响社会功能

1

 

有抑郁症状或躁狂症状,影响社会功能

2

 

没有经受过严重的精神打击,或经受过严重精神打击但不影响社会功能

0

 

经受过严重的精神打击,轻度影响社会功能

1

 

经受过严重的精神打击,影响社会功能

2

 

 

访谈结论:          访谈者签名:     

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